介護保険と医療保険のリハビリの併用は出来る?出来ない?

介護保険について

こんにちは。
ながとです。


在宅でリハビリをする時に、切っても切れないのが「介護保険」「医療保険」です。
この二つの保険の仕組みは本当い複雑で、生活期セラピストも勉強しないと仕事が出来ない・・・なんて事もあります。


その中で、この2つの保険がリハビリに「併用できるかどうか」という質問を、よく受ける時があります。
今回は、在宅リハビリで「介護保険」と「医療保険」の併用が可能かどうかのお話をしていきますね。

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介護保険と医療保険のリハビリの併用は可能か?

まず、結論から言いましょう。
介護保険と医療保険の併用は、基本的にはできません。


保険制度を利用して、在宅サービスを使う場合、簡単に「このサービスは医療保険で」「このサービスは介護保険で」と決める事は出来ません。
国で決められているので、その制度に従わないといけないのです。


65歳以上の高齢者で、介護保険を申請し介護保険を利用できる場合は、介護保険制度を使ってサービスを受けてもらう事が基本となっています。
これは、要支援・要介護度にかかわらず同じです。

【例】
要介護1の失語症の方
週1回は病院外来でSTリハビリを利用して、週2回は通所リハビリでSTリハビリを利用する

この様な場合が、所謂「典型的な介護保険(通所リハビリ)と医療保険(病院外来)の併用」です。
この方の場合は、上記で記載したように、保険の併用外になります。


要介護者なので、介護保険サービスを優先的に利用していただく形になります。
なので、病院外来を終了していく流れになると思います。
(監査もありますからね・・・)

【例2】
要介護3の嚥下障害の方
訪問リハビリテーションからの訪問リハビリを週2回利用して、週3回デイサービスに通っている

この場合は、訪問リハビリテーションからの訪問リハビリとデイサービスも介護保険でのサービスです。
介護保険のみを利用しているのでOKとなります。


このように介護保険と医療保険のリハビリの併用は出来ないですが、ここで疑問に思いませんか。


介護保険のみだけしかサービスは使えないのかな?
医療保険のみのリハビリはないのかな?


では、次の章でお話ししていきますね。

医療保険のリハビリはどういう人に適用?

医療保険のリハビリが適応なのは、2つのパターンがあります。

40歳以下の若い方

介護保険の申請が出来るのは、40歳以上の方です。
しかし、40歳以下の若者世代は介護保険料を納めていないので、介護保険適用外になります。
その場合は、医療保険のリハビリが適応になります。

特定疾患の場合

以下の、厚生労働省が認めている「特定疾患」に当てはまる方は医療保険を利用してリハビリを受ける事が可能になります。

【厚生省が指定する特定疾患】
・末期の悪性腫瘍
・多発性硬化症
・重症筋無力症
・スモン
・筋萎縮性側索硬化症
・脊髄小脳変性症
・ハンチントン病
・進行性筋ジストロフィー症
・パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病)

※パーキンソン病の場合
ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって、生活機能障害度がⅡ度またはⅢ度のものに限る

・多系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症およびシャイ・ドレーガー症候群)
・プリオン病
・亜急性硬化性全脳炎
・ライソゾーム病
・副腎白質ジストロフイー
・脊髄性筋萎縮症
・球脊髄性筋萎縮症
・慢性炎症性脱髄性多発神経炎
・後天性免疫不全症候群
・頸髄損傷
・人工呼吸器を使用している状態及び急性増悪期の場合
難病情報センターより

以上の疾患を持っている場合は、訪問看護ステーションからに限り、「医療保険」を使用して訪問リハビリを受ける事が可能です。

但し、医療保険としてリハビリを受ける事が出来るのは「訪問看護ステーション」からの訪問リハビリのみです。
医療法人の訪問リハビリテーションは、介護保険の立場をとっています。
なので、医療法人の訪問リハビリテーションだと、「介護保険」扱いとして訪問リハビリを実施する事が可能です。
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医療保険と介護保険の併用が出来るケースもある

第1章では、介護保険と医療保険のリハビリの併用は、基本的には出来ないとお話ししました。
ですが、このような特殊例もあります。

【例3】
要介護3のパーキンソン病の方
医療保険で週2回訪問リハビリを利用して、週2回デイサービスを利用している

この場合は、パーキンソン病の重度に注目します。


この方の場合は、厚生労働省が定めている特定疾患に該当します。
第2章にも書いてありますよね。

※パーキンソン病でも、ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって、生活機能障害度がⅡ度またはⅢ度のものに限ります。
ステージが3以下の場合は、パーキンソン病でも「特定疾患」としての扱いで、リハビリをする事は出来ません。

難病患者さんの場合は、特例で医療保険と介護保険の併用が出来ます。
但し、市町村によっては「NG」を出す場合もあるかもしれません。


必ず市町村に確認を取る事をお勧めします。
利用者さんのお金にかかる問題ですからね。

まとめ

今回は、医療保険と介護保険の併用についてでした。
簡単にまとめると、基本的には医療保険と介護保険の併用はできません。
要介護認定を受けている場合は、介護保険のサービスを使ってのリハビリをしていきます。


しかし特例もあって、特定疾患の場合は医療保険と介護保険の併用が可能になる場合もあります。

訪問リハビリと他のサービスの併用が知りたい場合は訪問リハビリ+他サービス併用まとめもどうぞ♪

保険の併用に関しては、かなり複雑で、私もまだまだ勉強中の身です。
また内容が分かり次第更新していきます。


それでは。
以上です。

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